報到編號：          (必填)

國立臺東女中112新生基本資料表

※請先於紙上填寫，經核對後於線上報到表單填寫完整資料

畢業國中：

姓名：                生日：  年  月  日         身分證字號：          

通訊處(居住處所)：□□□　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 

戶籍地址：

家用電話：（  　）                 學生手機：                       

父親姓名：                父親手機：                 職業：　　　      

母親姓名：                母親手機：                 職業：　　　      

監護人若非雙親：姓名: _______________與學生關係：____________________

是否為新住民子女：□否　□是：父親國籍： ________  母親國籍：_________

＊特殊身分別：

□原住民  族別：____________

□身障學生(須寄回證明)

□身障人士子女(須寄回證明)

□低收入戶子女(須寄回證明)

□中低收入戶子女(須寄回證明)

□其他：______________

＊是否申請住宿：□否　□是

＊學生本人存簿號碼：

  (銀行代碼)__________(帳號)_______________________