國立臺東女子高級中學學生宿舍住宿申請表   申請日期：　 年 　月 　日

相           片

(暫不黏貼,待申請通過後再統一繳交)

班級

姓名

座號

學號

出生

年   月   日

族別

詳細住址

電     話

(   )

家長

(監護人)

與學生

關係

職業

服務機關職務

通訊處

電

話

日

(   )

夜

(   )

申請住校事由

1.    □遠道生。

2.    □其他:                             

申請人(學生)：

家

長

意

見

本人子弟                 就讀貴校，茲因

申請住宿學生宿舍，並保證遵守住宿規定，若違犯規定，願與學校配合接受校規處理。

監護人(家長)簽章

審核

導師

生輔

組長

學務

主任

宿舍幹事